Herhaalrecepten

Uw persoonlijke gegevens

Achternaam*

Uw achternaam is verplicht

Geboortedatum*

Uw geboortedatum is verplicht

E-mailadres*

Uw e-mailadres is verplicht

Voorletters*

Uw voorletters zijn verplicht

Geslacht*

Man
 
Vrouw
De keuze voor het geslacht is verplicht

Telefoonnummer*

Uw telefoonnummer is verplicht

Welke apotheek heeft u?

 

Uw recept(en)

Naam middel*

Recept is verplicht

Dosering*

Dosering is verplicht

Hoeveelheid*

Hoeveelheid is verplicht

Belangrijke opmerkingen:

 
 

Herhaalrecepten

Herhaalrecepten zijn medicijnen die u doorlopend gebruikt. U kunt ervoor terecht met dit formulier of via de receptenlijn op 0165-542211. Let op: indien de praktijk is gesloten worden de herhaalrecepten niet in behandeling genomen en kan u zich voor chronische herhaalreceptuur rechtstreeks wenden tot uw apotheek.

Afhalen recept

Recepten kunt u de volgende dag na 14.00 uur bij uw apotheek afhalen.

Toelichting formulier

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht in te vullen en controleer uw gegevens altijd zorgvuldig zodat er geen misverstanden kunnen onstaan.

Van de aanvraag ontvangt u binnen 5 minuten een bevestiging per e-mail.

Praktijk

Covellijndijk 116B
4706 GH Roosendaal

E-mail: info@huisartsbalk.nl
Telefoon: 0165-542211
Spoed: 0165-542211, keuze 1

Openingstijden

Maandag tot en met donderdag:
08.00-12.00 en 13.00-17.00 uur

Vrijdag:     08.00 - 12.00 uur

Spreekuur

Afspraken kunt u telefonisch maken tijdens openingstijden.